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政策解读:《惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》
政策文件: 印发《惠州市卫生健康局关于“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》的通知

为贯彻落实全国老龄办、民政部、财政部、中国保险监督管理委员会《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发〔201632号)和省民政厅、省老龄办、中国人寿股份有限公司广东省分公司《关于实施“银龄安康行动”的通知》(粤老龄办〔2014〕9号)精神,市卫生健康局制定了《惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》(以下简称《实施方案》),现就有关内容解读如下:

一、《实施方案》出台的背景是什么?

制定《实施方案》是贯彻落实习近平总书记在党的十九大报告中提出积极应对人口老龄化,构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境健全老年人关爱服务体系和习近平总书记对广东工作提出的“四个走在全国前列”的新部署新要求,努力营造我市共建共治、共享社会治理新格局,让更多老年人共享经济社会改革发展成果的具体措施。我省的广州、深圳、佛山、珠海、中山、江门等大多数兄弟城市已实现60周岁以上老年人政府统保全覆盖,其他兄弟市也在积极推进。我市的仲恺高新区、大亚湾区和博罗县先后于2015、2017年由当地政府出资,在全市率先实现了60周岁以上老年人政府统保全覆盖。

二、制定《实施方案》的相关政策依据。

(一)国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》(国发〔2017〕13号);

(二)《广东省老年人权益保障条例》;

(三)《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发〔201632号)

(四)《关于加快发展商业养老保险的若干意见》(国办发〔201759号);

(五)《关于实施“银龄安康行动”的通知》(粤老龄办〔2014〕9号)

三、《实施方案》包括哪些主要内容?

《实施方案》主要内容如下:

(一)明确了实施对象:惠州户籍70周岁及以上老年人和60-69周岁低保、特困人员(即城镇“三无”和农村“五保”老人),包括在保险期间内符合上述条件的新增对象

(二)明确了承保机构的采购方式:由市卫生健康局按照政府采购有关规定统一公开招标,确定一个符合条件的商业保险机构作为全市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险承保机构。

(三)明确了保险方案:在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害,即意外伤害,可得到相应保险保障。主要包括但不限于:乘坐公交车或其它交通工具,户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、煤气中毒、溺水、动物伤人、雷击、烧烫伤等意外人身伤害。保障内容见下表。

保障项目

保障金额

保险费

保障范围

意外伤害身故(伤残)

5000元

20元/人·年(每人限一份)

任何时间、任何地点

意外伤害医疗

300元(0元免赔、100%给付)

意外伤害住院津贴

30元/天,单次限90天,全年限180天

1.意外伤害伤残

被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,承保机构根据中国保监会关于《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》(保监发2014〕6号规定,按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级(10281项)所对应的保险金给付比例给付伤残保险金,最高给付合同约定的金额为准,无限定赔付次数。

2.意外伤害身故

被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,承保机构按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3.意外伤害医疗

在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)及以上医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用,承保机构在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后,对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

4.意外伤害住院津贴

在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)及以上医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗,承保机构按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,累计给付日数以一百八十日为限。

(四)明确了理赔方式:被保险人发生意外伤害后,应及时向承保机构报案并提出理赔申请,提交承保机构要求的有法律法规依据的证明材料,承保机构正式受理报案或理赔申请后,应在5个工作日作出核定、赔付;情形复杂的,应在30日内作出核定。承保机构作出不属于保险责任的核定后,应自作出核定之日起3个工作日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

(五)明确了投保方式、保费标准:由政府统一出资为惠州户籍70周岁及以上老年人和60-69周岁低保、特困人员(即城镇“三无”和农村“五保”老人)投保一份20元/?年的意外伤害综合保险,以团体方式办理投保手续,政府统保的老年人个人无需办理投保手续,老年人发生意外伤害后需要申请理赔时,按照理赔程序并提交承保机构要求的有法律法规依据的证明材料申请理赔即可。

(六)明确了实施时间:目前我市70周岁以上老年人意外伤害险投保协议将于2019年9月30日到期,2019年10月1日至12月31日为过渡期,按照原70周岁以上的参保人数、保费标准、市和县(区)经费分担比例,由原承保机构延保至2019年12月31日。从2020年1月1日起实施惠州户籍70周岁及以上老年人和60-69周岁低保、特困人员的意外伤害综合保险,每一个保险年度与自然年度一致。

(七)明确了各部门职责分工和工作安排:各县(区)政府及有关部门、市卫生健康局、市财政局、市民政局、惠州银保监分局、市公安局和各级医疗保险经办机构等部门各司其职、各尽其责,落实老年人意外伤害综合保险的相关职责任务。明确了支付保费、签订保险合同、理赔申请、服务监督、考核评估、总结汇报等具体工作安排。


 

来源:惠州市卫生健康局老龄办    发布时间:2019-11-26 11:49:21 浏览次数:-
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